Κριτική αποτίμηση του νοσολογικού μοντέλου

Η επιθυμία του ανθρώπου να τροποποιήσει με τεχνητά μέσα τη διάθεσή του, όντας διαχρονική, συμβαδίζει με τις προσπάθειες ερμηνείας του φαινομένου αυτού. Μεταξύ των ερμηνευτικών αυτών προσπαθειών – ψυχολογικών, κοινωνικών, πολιτισμικών- συναντάμε το νοσολογικό μοντέλο ερμηνείας της χρήσης ψυχοτρόπων ουσιών. Η ιατρική θεώρηση της εξάρτησης εστιάζει στην βιολογική υπόσταση του ανθρώπου. Διαμορφώνει τον τρόπο με τον οποίο κατανοούμε τον εθισμό, τα αίτια του, τον εθισμένο άνθρωπο και καθορίζει την αντίληψη μας για τη θεραπεία του.

Το ιατρικό ή αλλιώς βιολογικό ή νοσολογικό μοντέλο ανάγει την εξάρτηση σε νόσο επικεντρώνοντας σε γενετικούς και οργανικούς παράγοντες οι οποίοι θεωρούνται υπεύθυνοι για την «αρρώστια» (Ποταμιάνος, 1991). Η ταξινόμηση και η περιγραφή της νόσου γίνεται είτε με νευροβιολογικές προσεγγίσεις, οι οποίες αναφέρονται στις εξαρτητικές ιδιότητες των ουσιών και την δράση τους στα εγκεφαλικά κύτταρα, είτε με αναφορά στους γενετικούς παράγοντες οι οποίοι εστιάζουν στη κληρονομικότητα και την δράση των γονιδίων (Πουλόπουλος, 2005).

Παράλληλα, η προσέγγιση που ακολουθούν οι διάφορες ψυχολογικές θεωρίες, εστιάζοντας στην ατομική ψυχοπαθολογία ως προς την απόδοση των αιτιών της εξάρτησης, δημιουργεί................. διαγνωστικές κατηγορίες ως προς μια εξαρτημένη προσωπικότητα και εισάγει την έννοια της νοσηρότητας. Καταλήγουν έτσι να αποτελέσουν κομμάτι της γενικότερης βιολογικής αντίληψης για τη χρήση των ουσιών. (Μάτσα, 2004 )

Η ταξινόμηση και η .ένταξη της εξάρτησης στο ιατρικό επιστημολογικό παράδειγμα οδήγησε στην ιδέα της φαρμακολογικής αντιμετώπισης και της υποκατάστασης. Επιπλέον, καθόρισε και καθορίζει τη διαμόρφωση των πολιτικών υγείας των κρατών που ακολουθούν το φιλελεύθερο οικονομικό μοντέλο ανάπτυξης. Στα σύγχρονα συστήματα υγείας επιχειρείται η εξάλειψη των συμπτωμάτων με το λιγότερο δυνατό κόστος (Μάτσα, 2004).

Το βιολογικό μοντέλο δέχεται έντονη κριτική στα εξής σημεία: πρώτον, θεωρείται ανεπαρκές ως προς την τεκμηρίωση του, καθώς δεν έχουν απομονωθεί γονίδια που να αποδεικνύεται ότι σχετίζονται με την εξάρτηση, ενώ ο ρόλος των νευροδιαβιβαστών στην εγκαθίδρυση της εξάρτησης παραμένει στο στάδιο των υποθέσεων (Πουλόπουλος, 2005)

Δεύτερο, φαίνεται να αγνοεί την καθοριστική επίδραση των κοινωνικών, οικονομικών, πολιτικών και πολιτισμικών παραγόντων στην δημιουργία και εξάπλωση του φαινομένου της κατάχρησης ουσιών.

Τρίτο, με την ιατρικοποίηση της ανθρώπινης ζωής και των προβλημάτων της προωθείται η εξουσία των ειδικών, η διαχείριση της απεξάρτησης και ο έλεγχος της κοινωνικής και πολιτικής ζωής (Ζαφειρίδης, 2009).

1. Ιστορική αναδρομή της έννοιας του εθισμού

Σύμφωνα με τους Alexander και Schweighofer, η έννοια του όρου addiction (εξάρτηση, εθισμός) δήλωνε για αιώνες το να είναι κανείς «παραδομένος ή αφιερωμένος σε κάτι», την έντονη ενασχόληση με οποιαδήποτε δραστηριότητα, η οποία μπορούσε να έχει θετικό ή αρνητικό αποτέλεσμα. Στη συνέχεια όμως, κατά το 18ο και 19ο αιώνα, η λέξη χρησιμοποιήθηκε από το κίνημα της εγκράτειας και τα κινήματα κατά της χρήσης οπίου, μέσω των οποίων συνδέθηκε με τα ναρκωτικά, την αρρώστια και την ανηθικότητα, καθώς επίσης και τα στερητικά συμπτώματα και την ανοχή στην ουσία Αυτή η έννοια της εξάρτησης, δεν προέκυψε από νέες επιστημονικές ή ιατρικές ανακαλύψεις, όπως αφήνεται συχνά σήμερα να εννοηθεί, αλλά από τη ρητορική των προαναφερθέντων κινημάτων. Συγκεκριμένα, πριν το 19ο αιώνα, τουλάχιστον όσον αφορά τις Η.Π.Α., η συχνή χρήση αλκοόλ δε θεωρείτο αμαρτία αλλά ζήτημα επιλογής, χωρίς κάποια ιδιαίτερη σημασία. Ο λόγος για τον οποίον τα κινήματα αυτά άλλαξαν την εικόνα του χρόνιου χρήστη αλλά και του φαινομένου της εξάρτησης, από αστεία ή αδιάφορη σε νοσηρή ή σατανική, μέσα από τρομακτικές ή υπερβολικές περιγραφές των συμπτωμάτων στέρησης, ήταν ο εκφοβισμός των ανθρώπων προς την αποχή (Alexander και Schweighofer, 1988) .

Στη διάρκεια του 19ου αιώνα, η αύξηση της κατανάλωσης αλκοόλ και ναρκωτικών, οδήγησε στην «ανακάλυψη» του εθισμού και σε μια νέα κατανόηση και αντίδραση απέναντι στο χρόνιο χρήστη ουσιών. Λόγω του γεγονότος αυτού η ιατρική κοινότητα ενδιαφέρθηκε να ορίσει με ιατρικούς όρους το πρόβλημα του εθισμού, δημιουργώντας έτσι μια ιατρική κατηγορία περί εξάρτησης , οδηγούμενη στην ιδέα ότι η εθιστικότητα της ουσίας ήταν εκείνη που οδηγούσε στην εξάρτηση. Η περιγραφή του εθισμού ως ασθένειας βασίστηκε στην καταγραφή των συμπτωμάτων της χρήσης, στην απώλεια του ηθελημένου ελέγχου, στην υποτιθέμενη βιολογική προδιάθεση, στην ανεξέλεγκτη επιθυμία και τις σωματικές και κοινωνικές συνέπειες από την ανεξέλεγκτη χρήση (White,2000).

Απώτερος στόχος του ενδιαφέροντος των επαγγελματιών υγείας για τη μελέτη και την ιατρική ερμηνεία της εξάρτησης από ψυχοτρόπες ουσίες ήταν η ένταξη της στο επαγγελματικό τους πεδίο. Αυτή η κίνηση ήταν μέρος μιας διαδικασίας ιατρικοποίησης διαφόρων μορφών απόκλισης η οποία εν καιρώ διεύρυνε την κυριαρχία του ιατρικού επαγγέλματος (Alexander και Schweighofer, 1988 ).

Η ιατρικοποίηση του εθισμού συνοδεύτηκε από την δημιουργία θεραπευτικών κέντρων απεξάρτησης στα οποία η έννοια της ασθένειας του εθισμού ήταν κυρίαρχη (White,2000).

Επίσης, η ιατρική αντίληψη του εθισμού υπέκρυπτε ταξικές και κοινωνικές αντιθέσεις καθώς η κυρίαρχη αστική τάξη καταδίκαζε ως εξαρτημένα και εκφυλισμένα τα μέλη της κατώτερης τάξης που αντιδρούσαν στην κυριαρχία της, καθώς η χρήση οπίου και αλκοόλ ήταν ιδιαίτερα διαδεδομένη ανάμεσα τους (Alexander και Schweighofer, 1988).

Η ηθική αυτή καταδίκη των εξαρτημένων ατόμων έγινε εντονότερη στο τέλος του 19ου αιώνα και οδήγησε στη γενικότερη αμφισβήτηση της ιδέας του εθισμού καθώς και της δυνατότητας θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η κυρίαρχη θρησκευτική αντίληψη των συντηρητικών κύκλων ότι ο εθισμός είναι μια αμαρτία ενώπιον του Θεού και ότι αντιμετωπίζεται με μια θρησκευτική μεταβολή άρχισε να κερδίζει έδαφος σε βάρος της ιδέας της νόσου. Στην αυγή του 20ου αιώνα η απογοήτευση από την αποτυχία των θεραπευτικών προγραμμάτων συνέβαλλε στην αποδυνάμωση της νοσολογικής προσέγγισης και παρακμή των θεραπευτικών προγραμμάτων που την συνόδευαν. Το ενδιαφέρον στράφηκε στην εθιστική φύση της ουσίας, αντίληψη η οποία οδήγησε στην απαγόρευση της ηρωίνης το 1914 και του αλκοόλ το 1919. Η μεταβολή αυτή στην αντίληψη για τα εξαρτημένα άτομα συνέβαλλε στην απομόνωση και τον εγκλεισμό τους σε ψυχιατρεία και σωφρονιστικά κέντρα όπου η ψυχιατρική με τις γνωστές μεθόδους της εποχής (ηλεκτροσόκ, λοβοτομή κτλ) προσπαθούσε να αναμορφώσει τα ψυχικά διαταραγμένα άτομα. (White,2000).

Στη δεκαετία του 1930 οι ΑΑ χρησιμοποιούν την έννοια της ασθένειας για να περιγράψουν το πρόβλημα του αλκοολισμού. Αν και αναγνωρίζουν τη σημασία της συμβολής των ψυχοκοινωνικών και υπαρξιακών παραγόντων μιλούν για μια ιδιαίτερη οργανική ευαισθησία που χαρακτηρίζει μια μικρή ομάδα βιολογικά προδιατεθειμένων ατόμων. Αυτή η άποψη βρήκε εμπειρική στήριξη από τον E.M.Jellinek το 1960 ο οποίος έδωσε έμφαση στην απώλεια ελέγχου της συμπεριφοράς της κατάχρησης. Όμως, ο αρχικός σκοπός της νοσολογικής θεωρίας, όπως την διατύπωσαν οι ΑΑ, ήταν η βελτίωση της εικόνας που είχε η κοινωνία για τους αλκοολικούς (άρρωστοι άνθρωποι και όχι ηθικά αδύναμοι ή κακοί από τη φύση τους ), η εξασφάλιση μιας πιο ανθρώπινης αντιμετώπισης καθώς και η αύξηση των κονδυλίων της δημόσιας υγείας για τη θεραπεία των χρηστών. Ήταν ένα επιχείρημα βασισμένο σε μια μεταφορά σύμφωνα με την οποία η οι χρήστες υπέφεραν από μια φυσική ασθένεια και όχι από έλλειψη θέλησης και ηθικής. Δυστυχώς αυτή η αναλογία της εξάρτησης προς την ασθένεια βαθμιαία αποτέλεσε την κυριολεκτική εξήγηση για τις διαταραχές της εξάρτησης ( Ford, 1996 ).

Στα μέσα του αιώνα η ιδέα της ασθένειας υποστηρίχθηκε εκ νέου από την επιστημονική κοινότητα η οποία εξέφρασε το σύγχρονο κίνημα ενάντια στον αλκοολισμό και τα ναρκωτικά. Η δημιουργία κρατικών φορέων και οργανισμών για την έρευνα και την εκπαίδευση πάνω σε ζητήματα του εθισμού εδραίωσε την αντίληψη νοσολογικής βάσης. Η θεραπευτική προσέγγιση που χρησιμοποιήθηκε ευρύτερα ήταν αυτή της υποκατάστασης μιας ουσίας με μια άλλη, καθώς ο εθισμός γίνεται πλέον αντιληπτός ως μια μεταβολική ασθένεια. Παράλληλα αναπτύχθηκε το κίνημα των θεραπευτικών κοινοτήτων το οποίο απομακρύνθηκε από την ιδέα της νόσου, ωστόσο μέχρι το τέλος του αιώνα επικράτησε η άποψη ότι η εξάρτηση είναι μια ασθένεια. Αποτέλεσμα αυτής της εξέλιξης ήταν η δημιουργία κρατικών και ιδιωτικών προγραμμάτων με στόχο την πρόληψη και τη θεραπεία. Το μοντέλο αυτό δέχεται κριτική σε δύο επίπεδα. Πρώτον, στις υπέρογκες οικονομικές απαιτήσεις και την εμπορική βάση των ιδιωτικών κέντρων απεξάρτησης και δεύτερον, σε ιδεολογικό και επιστημονικό επίπεδο αντισταθμίστηκαν τα ευρήματα της γενετικής και της νευροβιολογίας από νέα ευρήματα που αμφισβητούν την εγκυρότητα των προηγούμενων και την ιδέα της νόσου (White, 2000).

2. Βασικές θέσεις του νοσολογικού μοντέλου

Με βάση τη νοσολογική αντίληψη για την εξάρτηση, μπορούμε να εντοπίσουμε τρία βασικά σημεία όπου συμπυκνώνεται η επιχειρηματολογία περί ασθένειας: πρώτον, υπάρχει ιδιαίτερη βιολογική ευαισθησία στην εξάρτηση εξαιτίας της μειωμένης ικανότητας του ατόμου να ελέγξει τη συμπεριφορά της χρήσης («απώλεια ελέγχου»). Δεύτερον, αυτή η βιολογική ευαισθησία δε μπορεί να θεραπευτεί. Τρίτον, η «απώλεια του ελέγχου» ενεργοποιείται από την ουσία (Ford, 1996 ).

Με τη πρόοδο της νευροβιολογίας και της γενετικής, θεμελιώθηκε η πίστη στη δυνατότητα να αντιμετωπιστεί η νόσος της εξάρτησης με τη βοήθεια της βιοχημείας και της ιατρικής. Συνεπώς, οι έρευνες επικεντρώθηκαν στη λειτουργία του εγκεφάλου και στο ρόλο που έχουν οι νευροδιαβιβαστές, ιδίως οι ενδορφίνες, η ντοπαμίνη και η σεροτονίνη, που σχετίζονται με τη συναισθηματική κατάσταση του ατόμου. Οι εν λόγω έρευνες, υποστήριξαν ότι σε ορισμένα άτομα το σύστημα των ενδορφινών δυσλειτουργεί. Έτσι προκύπτει η ανάγκη εξωγενούς χορήγησης οπιοειδών για την επίτευξη της εξισορρόπησης του συστήματος, το οποίο προσαρμόζεται στα νέα επίπεδα λήψης της ουσίας και αναστατώνεται με τη διακοπή της χρήσης. Προκαλείται επομένως σύνδρομο στέρησης το οποίο διαρκεί έως ότου το σύστημα αποκτήσει ξανά την ισορροπία του (Πουλόπουλος, 2005).

Η ντοπαμίνη βρέθηκε να σχετίζεται με το σύστημα ανταμοιβής στον εγκέφαλο. Οι ψυχοτρόπες ουσίες επηρεάζουν το ντοπαμινεργικό σύστημα (την απελευθέρωση της ντοπαμίνης) αυξάνοντας την αίσθηση της ευχαρίστησης. Η σεροτονίνη συνδέθηκε με το συναίσθημα και τη διάθεση του ατόμου. Η έλλειψή της φαίνεται να οδηγεί σε κατάθλιψη και αρνητικά συναισθήματα. Συμπερασματικά, η κατάχρηση ψυχοτρόπων ουσιών αλλοιώνει τον τρόπο λειτουργίας των νευροδιαβιβαστών και των υποδοχέων τους προκαλώντας σε περιπτώσεις χρόνιας χρήσης μη αναστρέψιμες νευροπροσαρμογές (Πουλόπουλος, 2005).

Τα συμπεράσματα αυτά αποτέλεσαν το θεωρητικό υπόβαθρο της αντιμετώπισης των ψυχοτρόπων ουσιών μέσω οργανικών παρεμβάσεων. Οδήγησαν στην περιγραφή της τοξικομανίας ως ψυχιατρικής διαταραχής, χαρακτηριζόμενης ως «χρόνιας και υποτροπιάζουσας εγκεφαλικής νόσου». Η προτεινόμενη αντιμετώπισή της περιλαμβάνει φαρμακολογική αγωγή η οποία είτε αναστέλλει τη δράση της ουσίας είτε την καθιστά δυσάρεστη είτε αντικαθιστά το ναρκωτικό με μια λιγότερο επιβλαβή ουσία. Νέες μέθοδοι αντιμετώπισης θεωρούνται οι ανοσοθεραπείες με τη μορφή «εμβολίων», η δράση των οποίων βασίζεται στη δέσμευση της ουσίας στην αιματική ροή εμποδίζοντας τη μετάβασή της στον εγκέφαλο. Τέλος, πιο επεμβατικές μέθοδοι είναι η νευροχειρουργική ή η βαθιά εγκεφαλική διέγερση με ηλεκτρόδια σε περιοχές του εγκεφάλου που εμπλέκονται στην εξάρτηση όπως ο πρόσθιος κεντρικός λοβός (ΕΚΠΝΤ, 2009).

Η έρευνα επίσης στράφηκε στο πεδίο της γενετικής, στην αναζήτηση των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για την προδιάθεση ως προς την εξαρτητική συμπεριφορά μέσω μιας μορφής βιοχημικής ενζυμικής δυσλειτουργίας, η οποία όμως έχει αμφιλεγόμενα αποτελέσματα, καθώς δεν έχουν ενοχοποιηθεί συγκεκριμένα γονίδια για την εξάρτηση (ΕΚΠΝΤ, 2009).

Επίσης, η ψυχολογία στην προσπάθεια της να ενταχθεί στο ψυχιατρικό παράδειγμα που είχε αρχίσει να δημιουργείται μετά τον Α΄ Παγκόσμιο Πόλεμο και να εδραιωθεί ως επιστήμη - ούτως ώστε να συμμετάσχει και αυτή στην απορρόφηση των κονδυλίων που είχαν εγκριθεί για αντιμετώπιση των ψυχοκοινωνικών προβλημάτων που είχαν δημιουργηθεί - ακολούθησε μια α-κοινωνική κατεύθυνση και ενστερνίστηκε πλήρως το νοσολογικό μοντέλο (Sarason,1981). Έτσι, ακολουθώντας το θετικιστικό παράδειγμα, δημιούργησε ψυχολογικές δοκιμασίες για να κατατάξει τους ανθρώπους σύμφωνα με τις έννοιες της ψυχικής υγείας και της ψυχικής νόσου. Όμως η αποτίμηση και η θεραπεία της ανθρώπινης συμπεριφοράς δεν είναι ανεξάρτητη από ιδεολογικά κριτήρια (Νασιάκου,1982).

Αναμφισβήτητα τίθενται οικονομικά, πολιτικά, κοινωνικά και δεοντολογικά ζητήματα, όπως το δικαίωμα ελεύθερης επιλογής της θεραπείας, η σχέση κόστους –οφέλους στη χάραξη πολιτικής, ο ρόλος των κοινωνικών παραγόντων στην εγκαθίδρυση της εξάρτησης. Το μοντέλο της εγκεφαλικής νόσου για την εξάρτηση συγκρούεται με την άποψη ότι η χρήση ναρκωτικών αποτελεί πάντα εκούσια επιλογή, βασιζόμενο στο επιχείρημα ότι η παρατεταμένη χρήση ναρκωτικών προκαλεί μακροχρόνιες αλλαγές στη δομή και τη χημεία του εγκεφάλου. Ένας από τους κινδύνους μια υπεραπλουστευμένης ερμηνείας των νευροβιολογικών στοιχείων είναι η εσφαλμένη χρήση τους προκειμένου να αιτιολογηθούν καταναγκαστικές, ιδιαίτερα επεμβατικές ή και επιβλαβείς θεραπείες. Στη συνέχεια μελετούνται εκτενέστερα τα ζητήματα αυτά.

3. Κοινωνικές , οικονομικές και πολιτικές πτυχές του ιατρικού μοντέλου

Η επικράτηση του νοσολογικού μοντέλου στο πεδίο των εξαρτήσεων αποτελεί κομμάτι μιας ευρύτερης τάσης ιατρικοποίησης διαφόρων μορφών απόκλισης η οποία εν καιρώ διεύρυνε την κυριαρχία του ιατρικού επαγγέλματος (Alexander και Schweighofer, 1988 ). Η τάση αυτή συνέτεινε στην επικέντρωση των προσπαθειών για την αντιμετώπιση των εξαρτήσεων στους οργανικούς παράγοντες και επομένως στο άτομο παραγνωρίζοντας το πολιτικό, οικονομικό και πολιτισμικό περιβάλλον. Παρά το γεγονός ότι με την πρόφαση της ουδετερότητας της επιστήμης (της ιατρικής και της βιολογίας) οι υποστηρικτές του νοσολογικού τρόπου σκέψης περιγράφουν εαυτούς ως πολιτικά και κοινωνικά ουδέτερους, το ιατρικό μοντέλο είναι επηρεασμένο από τα οικονομικά, πολιτικά και ιδεολογικά προτάγματα του καπιταλισμού. Η ιδέα της ασθένειας διαμορφώθηκε μέσα στα πλαίσια ενός συγκεκριμένου συστήματος υγείας που οργανώθηκε με βάση τις αρχές του φιλελευθερισμού με αποτέλεσμα την μείωση των κρατικών δαπανών για την κοινωνική μέριμνα. Η ιατρική φροντίδα των εξαρτημένων γίνεται μέσα στα πλαίσια της διαχείρισης της περίθαλψης με βάση την οικονομική αρχή του κόστους – αποδοτικότητας. Αυτός ο τρόπος σκέψης που θεωρεί υπεύθυνη την ουσία και την εξαρτητική της φύση για την αρρώστια του εθισμού αλλά και η απόδοση της νόσου σε οργανικούς παράγοντες συνδέθηκε με τη δημιουργία μιας βιομηχανίας απεξάρτησης η οποία στηρίζεται σε μεγάλο βαθμό στη λογική της φαρμακολογικής αντιμετώπισης, της μείωσης της βλάβης και της υποκατάστασης, πάντα με στόχο την ελαχιστοποίηση του κόστους (Μάτσα, 2004).

Η πεποίθηση της νοσολογικής προσέγγισης ότι το άτομο δεν είναι υπεύθυνο για τη συμπεριφορά της χρήσης και χρειάζεται νοσηλεία προκειμένου να θεραπευτεί έχει οικονομικά ερείσματα και συμβάλει στη διαμόρφωση μιας ελεύθερης αγοράς η οποία κερδοσκοπεί από την «ασθένεια» (Peele,1990).

Η ιατρικοποίηση της κοινωνικής ζωής εξασφαλίζει τον κοινωνικό έλεγχο των ανθρώπων με ασυνήθιστες συμπεριφορές, μεταξύ των οποίων και των τοξικομανών. Επιπλέον, η ίδια η επιστήμη της ψυχιατρικής και της ψυχολογίας κατηγοριοποιώντας και ταξινομώντας την ανθρώπινη συμπεριφορά στιγματίζει το χρήστη ουσιών και τον μετατρέπει σε αποδιοπομπαίο τράγο απενοχοποιώντας την κοινωνία, μεταθέτοντας την ευθύνη στους ειδικούς και το άτομο (Μάτσα, 2004).

Έτσι, υποκρύπτεται η πολιτική διάσταση του ζητήματος και το γεγονός ότι το σύγχρονο μοντέλο ανάπτυξης συμβάλλει στη δημιουργία ψυχοκοινωνικών προβλημάτων. Η σύγχρονη καπιταλιστική αντίληψη για συνεχή και διαρκή ανάπτυξη διαμορφώνει πιεστικές συνθήκες καθώς μετατρέπει τον άνθρωπο σε εργαλείο επίτευξης οικονομικών στόχων και καταναλωτή άχρηστων προϊόντων. Η εμπορευματοποίηση της ζωής αποξενώνει τον άνθρωπο από τον εαυτό του και τους συνανθρώπους του απομακρύνοντας τον από τις βασικές υπαρξιακές του ανάγκες, κατευθύνοντας τον σε μια ζωή που χαρακτηρίζεται από την απώλεια νοήματος. Οι οικονομικές ανισότητες, η έλλειψη κοινωνικής δικαιοσύνης, η επικράτηση του ατομικισμού, η έλλειψη αλληλεγγύης και η διάσπαση της συνοχής της κοινωνίας αγνοούνται από το κυρίαρχο νοσολογικό μοντέλο το οποίο επιμένει να αναζητά τις ευθύνες σε οργανικά αίτια.(Ζαφειρίδης , 2009).

Επιπλέον, τα συστήματα πεποιθήσεων των κοινωνιών επηρεάζουν τα επίπεδα της εξάρτησης: η πεποίθηση σχετικά με το αν ο εθισμός είναι αρρώστια ή όχι αντανακλά ευρύτερες πολιτισμικές πεποιθήσεις και συστήματα αξιών που επηρεάζουν το κατά πόσο οι άνθρωποι τελικά ελέγχουν την συμπεριφορά της χρήσης. Δηλαδή, οι πολιτισμοί που θεωρούν την εμπειρία των ναρκωτικών ακατανίκητη, στην πραγματικότητα κάνουν την εξάρτηση από αυτή την εμπειρία πιο πιθανή. Κουλτούρες οι οποίες τρέφουν το φόβο ότι το αλκοόλ θα οδηγήσει σε ανεξέλεγκτη χρήση παραδόξως προκαλούν μεγαλύτερη κατανάλωση συνοδευόμενη από ψυχολογικά και κοινωνικά προβλήματα. Για παράδειγμα στις χώρες του Ευρωπαϊκού νότου όπου γίνεται μεγαλύτερη καθημερινή χρήση με το φαγητό, η εξάρτηση από το ποτό καθώς και τα απορρέοντα προβλήματα είναι μικρότερη (Peele,2007).

4. Η θεωρία της έκθεσης και η θεωρία της προσαρμογής.

Στα πλαίσια της μελέτης του νοσολογικού μοντέλου δεν μπορούμε να μην κάνουμε αναφορά σε μια διάκριση που εισάγει ο B.K.Alexander και η P.Hadaway ανάμεσα στη θεωρία της έκθεσης (exposure orientation) και τη θεωρία της προσαρμογής (adaptiveorientation). Η πρώτη, η οποία αποτελεί την ιδεολογική και επιστημονική βάση της νοσολογικής θεώρησης, βλέπει την εξάρτηση ως μια κατάσταση που δημιουργείται από προηγούμενη χρήση. Περιλαμβάνει μοντέλα με βιολογική βάση αλλά και συμπεριφοριστικές θεωρίες με βάση τα εξαρτημένα αντανακλαστικά. Η δεύτερη αντιλαμβάνεται την εξάρτηση ως μια συνεχή προσπάθεια να μειωθεί το άγχος που προϋπήρχε της χρήσης. Περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα θεωριών που θεωρούν την εξάρτηση ως προσαρμοστικό μέσο σε εξαιρετικά δυσάρεστες καταστάσεις, όπως ο σωματικός και ο ψυχικός πόνος, οι διαταραχές προσωπικότητας, το ενδοοικογενειακό στρες , το εχθρικό περιβάλλον (πχ. οι στρατιωτικές επιχειρήσεις) κ.α. Στο πλαίσιο αυτό εντάσσονται και οι πολιτικά προσανατολισμένες θεωρίες που σκιαγραφούν την κατάχρηση ουσιών ως μια φυσιολογική απάντηση του ανθρώπου απέναντι σε μια βίαιη και αφιλόξενη κοινωνία. Τα δυο αυτά μοντέλα ερμηνείας της εξάρτησης έχουν αντίθετες επιπτώσεις τόσο στη θεραπεία όσο και στη κοινωνική πολιτική (Alexander & Hadaway, 1982).

Παρά τις έντονες διαφορές εντός της προσέγγισης, τα μοντέλα που την απαρτίζουν αρνούνται τη θεώρηση της εξάρτησης ως μια νόσο που προκαλείται από τις ουσίες. Θεωρούν ότι πρόκειται για μια αρχικά χρήσιμη αλλά εν τέλει επιζήμια μορφή προσαρμογής, ελλείψει άλλων καλύτερων τρόπων. Αυτή η λογική εξηγεί καλύτερα φαινόμενα όπως η φυσική ανάρρωση και η περιστασιακή χρήση, οι περιπτώσεις των βετεράνων που δε συνεχίζουν τη χρήση επαναπατριζόμενοι παρά το γεγονός ότι είχαν εκτεθεί στην ουσία, η αποτυχία των προγραμμάτων μεθαδόνης, ο εθισμός σε καταστροφικές συνήθειες που δεν περιλαμβάνουν ουσίες , η αλλαγή ουσίας από τους χρήστες όταν η ουσία της επιλογής τους δεν είναι διαθέσιμη και η αυτοχορήγηση ηρωίνης των εγκλωβισμένων σε πειραματικά περιβάλλοντα ποντικών (Alexander & Hadaway, 1982).

Επομένως, η προσέγγιση της προσαρμογής ουσιαστικά υποστηρίζει ότι ο εθισμός στα οπιοειδή προκύπτει μόνο σε ανθρώπους στων οποίων τις ζωές υπάρχει έντονη δυσφορία πριν την πρώτη χρήση. Αυτό μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι το κεντρικό πρόβλημα ή θέμα δεν είναι η ίδια η χρήση. Θα πρέπει να εστιάσουμε στα προβλήματα και τις συνθήκες που προϋπήρχαν της εξάρτησης. Με όρους κοινωνικής πολιτικής, η θεωρία της έκθεσης στοχεύει πρωταρχικά στην απαγόρευση των ναρκωτικών επειδή η ουσία από μόνη της θεωρείται η αιτία του εθισμού, ο περιορισμός του οποίου επαφίεται στις δυνάμεις καταστολής. Αντιθέτως, η θεωρία της προσαρμογής υπογραμμίζει την ανεπάρκεια αυτής της πολιτικής, αφού οι χρήστες μένουν με τα αρχικά τους προβλήματα χωρίς τα μέσα που είχαν για να προσαρμόζονται, δηλαδή την ουσία και ωθούνται αναπόφευκτα προς άλλες πιο καταστροφικές συνήθειες. Η θεωρία προτείνει, αντί για την καταστολή μια ενδυνάμωση των θεσμών που προάγουν την προσαρμοστικότητα και αλλαγές στην κοινωνική πολιτική. (Alexander & Hadaway, 1982).

Η προσέγγιση που θεωρεί την έκθεση στην ουσία ως αιτία της εξάρτησης είναι ντετερμινιστική και θεωρεί ως αιτία κάτι που ουσιαστικά αποτελεί μια απλή προϋπόθεση. Αντίθετα, η προσαρμοστική προσέγγιση προϋποθέτει έναν σκεπτόμενο άνθρωπο ο οποίος διαλέγει να αλλάξει την εξαρτητική του συμπεριφορά όταν κάποιες πιο αποτελεσματικές δυνατότητες εμφανίζονται. Προκύπτει λοιπόν το ζήτημα της επιλογής το οποίο συνδέεται στενά με την έννοια της νόσου, σε ένα παλιό δίλημμα του τύπου « νόσος ή επιλογή;».Αν η εξάρτηση θεωρείται ασθένεια η επιλογή της απεξάρτησης δεν υπάρχει παρά μόνο ως εξωτερικά επιβεβλημένη θεραπεία στη νόσο αυτή. Σ’ αυτήν την περίπτωση αγνοείται εντελώς η φυσική ανάρρωση.

Υπάρχουν διάφορες μεταβολικές θεωρίες μέσα στα πλαίσια της προσέγγισης της έκθεσης οι οποίες υποστηρίζουν ότι τα οπιοειδή αλλοιώνουν το μεταβολισμό κάνοντας την συνέχιση της χορήγησης από φυσιολογικής άποψης αναγκαία. Αυτή η αλλοίωση του μεταβολισμού θεωρείται μόνιμη ή εξαιρετικά μακροχρόνια. Πάνω σε αυτή τη βάση έχουν προταθεί διάφορα βιοχημικά μοντέλα στα τέλη του 19ου και τις αρχές του 20ου και έχει προταθεί ότι η επαναλαμβανόμενη έκθεση στα οπιοειδή μπορεί να οδηγήσει τον οργανισμό σε μια μακροχρόνια ανεπάρκεια στη σύνθεση ενδορφινών. Όμως, αν η βιολογική βάση της εξάρτησης κατείχε έναν τόσο καθοριστικό ρόλο, κανένας ηρωινομανής δεν θα ήταν σε θέση να πουλήσει τα ιατρικά χορηγούμενα οπιοειδή για να πάρει ηρωίνη όπως ένας διαβητικός δε συμπεριφερόταν ανάλογα με την ινσουλίνη. Συν τοις άλλοις, εθισμοί που δεν αφορούν ουσίες ( φαγητό, τζόγος , διαδίκτυο, τηλεόραση κ.α.) συμπεριφερολογικά δε διακρίνονται από τους χημικούς εθισμούς αν και δεν υπάρχει κάποια εξωτερική χημική ουσία που θα μπορούσε να αλλοιώσει τον μεταβολισμό (Alexander & Hadaway, 1982).

Επιπλέον τα στοιχεία δείχνουν ότι σωματική εξάρτηση (physical dependence) δεν οδηγεί αναπόφευκτα στον εθισμό (addiction) - όπως στην περίπτωση των ενδονοσοκομειακών ασθενών στους οποίους χορηγούνται οπιοειδή - και ότι ο εθισμός συχνά προκύπτει χωρίς σωματική εξάρτηση. Επομένως, τα συμπτώματα στέρησης δεν είναι ούτε ικανή ούτε αναγκαία συνθήκη για να προκύψει η εξάρτηση. Αυτή η τάση οδηγεί στο να εξισώνεται μόνο η σωματική εξάρτηση με τον εθισμό, κάτι που δεν ισχύει, αφού συμβαίνει να είναι κάποιος σωματικά εξαρτημένος από μια ουσία αλλά όχι εθισμένος σε αυτή ή και το αντίστροφο, να είναι εθισμένος αλλά όχι σωματικά εξαρτημένος από αυτή την ουσία (Alexander & Hadaway, 1982).

5. Λόγοι επικράτησης του νοσολογικού μοντέλου

Παρά το γεγονός ότι το ιατρικό μοντέλο δε συνάδει με τις κοινωνικές ανάγκες εν τέλει κυριάρχησε εξυπηρετώντας ιδεολογικά και τους συντηρητικούς και προοδευτικούς κύκλους της πολιτικής. Οι συντηρητικοί στην προσπάθεια τους να επιτύχουν την επιβολή διαρκών κατασταλτικών μέτρων για τη χρήση και να διατηρηθεί η κατάσταση από πολιτική άποψη ως έχει χρησιμοποιούν την έννοια της νόσου για να υποστηρίξουν τη θέση ότι κάθε χρήση προκαλεί νέα ανεξέλεγκτη χρήση γι’ αυτό πρέπει να παταχθεί. Όμως, η αποδοχή της νοσολογικής χρήσης της εξάρτησης ακυρώνει τελικά την υπευθυνότητα και την αυτοπειθαρχία, έννοιες που αποτελούν βασικές αρχές του συντηρητικού μοντέλου συμπεριφοράς, καθιστώντας άδικη την αυστηρή τιμωρία κάποιου που δεν έχει έλεγχο επομένως ούτε ευθύνη της συμπεριφοράς του (Peele,2007).

Η έννοια της νόσου χρησιμοποιείται ως επιχείρημα και από τους προοδευτικούς που θεωρούν ότι οι νόμοι για τα ναρκωτικά πρέπει να χαλαρώσουν. Εάν ο εθισμός είναι ασθένεια τότε πρέπει να αντιμετωπιστεί με κάποια θεραπεία και όχι με ποινές κάθειρξης. Όμως, η άποψη αυτή αντιβαίνει στη βασική φιλελεύθερη άποψη περί ελεύθερης επιλογής αφού θέτει τους χρήστες υπό θεσμικό και πολιτειακό έλεγχο και τους εξαναγκάζει σε θεραπεία ως « ανθρωπιστική» εναλλακτική στις αυστηρές ποινές (Peele,2007).

Η έννοια της νόσου εξυπηρετεί επίσης τους ειδικούς των προγραμμάτων απεξάρτησης οι οποίοι προκειμένου να πείσουν τους πελάτες τους για τη σοβαρότητα του προβλήματος που αντιμετωπίζουν και την ανάγκη επίλυσης του επικαλούνται την ύπαρξη ασθένειας. Αυτή παρουσιάζεται ως αθεράπευτη και οι χρήστες πιέζονται να παραδεχτούν την αδυναμία ελέγχου της χρήσης. Εν συνεχεία όμως αφού το επιχείρημα εξυπηρετήσει το σκοπό του - δηλαδή τη δέσμευση του χρήστη στην προσπάθεια διακοπής της έξης του - υποσκάπτει αυτή τη προσπάθεια. Οι χρήστες οδηγούνται να θεωρούν εαυτούς «θύματα» μιας ασθένειας και άρα ανίσχυρους να αλλάξουν τη συμπεριφορά της χρήσης

(Ford, 1996 ).

Τέλος, η εισαγωγή της νοσολογικής απόδοσης της εξάρτησης στο χώρο της χρήσης παρέχει στους χρήστες έρεισμα για την πεποίθηση τους ότι η αλλαγή είναι αδύνατη («η βιολογία είναι πεπρωμένο»). Αυτή η ιδέα συνοδεύεται από την εμπειρία της προσωπικής αδυναμίας και απόγνωσης χωρίς πραγματική ελπίδα για τη λύση του προβλήματος. Ο Sartreαναγνώρισε πρώτος την ενέργεια που ξοδεύουν οι άνθρωποι προκειμένου να αποφύγουν την ευθύνη για τις πράξεις τους με το να τις θεωρούν ως μια λειτουργία της φύσης τους παρά σαν συνέπεια των επιλογών τους (Ford, 1996).

Συνοψίζοντας, συμπεραίνουμε ότι η έννοια της νόσου ξεκινά από το δόγμα του 19ουαιώνα περί εγκράτειας το οποίο διείσδυσε στον 20ο ως επιστημονική και ιατρική γνώση. Η προέλευση της όμως δεν είναι τέτοια και δεν εναρμονίζεται με τη σύγχρονη γνώση. Περιορίζει ένα πολυπαραγοντικό φαινόμενο όπως ή εξάρτηση σε μια ασθένεια υπερβολικής κατανάλωσης ουσιών και ένα σύνολο οργανικών συμπτωμάτων. Αδυνατεί να ερμηνεύσει φαινόμενα εξάρτησης που δε σχετίζονται με τις ουσίες (τζόγος, εξάρτηση από ανθρώπους, σχέσεις, διαδίκτυο) ή αδιαμφισβήτητα γεγονότα όπως η φυσική ανάρρωση. Επίσης, παραγνωρίζει την ύπαρξη και θετικών εξαρτήσεων οι οποίες μπορούν να απαρτιώσουν τα βασικά στοιχεία της ζωής του ανθρώπου σε ένα ενιαίο σύνολο. Η ζωή των ανθρώπων αυτών δεν περιορίζεται από την εξάρτηση αλλά οργανώνεται από αυτήν και ένας τέτοιος «εθισμός» μπορεί να θεωρηθεί ωφέλιμος (Peele, 2007).

Ο λόγος για τον οποίο ο ιατρικός ορισμός της εξάρτησης κυριαρχεί είναι η προσπάθεια να αποτελέσει αυτή μια διαγνωστική κατηγορία. Όμως, δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η εξάρτηση είναι ασθένεια. Η ιδέα περί νόσου δεν είναι απλώς λανθασμένη αλλά και επιζήμια. Οδηγεί στην αντίληψη ότι δεν υπάρχει προοπτική βελτίωσης παρά μόνο αν το άτομο υποβληθεί σε κάποια μορφή θεραπείας, ενώ στη πραγματικότητα η φυσική ανάρρωση πραγματοποιείται πολύ συχνά. Η νοσολογική αντίληψη επιδέχεται κριτική επειδή προωθεί την ιδέα της αδυναμίας του ανθρώπου και εισάγει τον εξαναγκασμό στη θεραπεία. Τελικά, τα πιο αποτελεσματικά μοντέλα θεραπείας στην πραγματικότητα μεταδίδουν στους εξαρτημένους μεγαλύτερη δύναμη και κατανοούν ότι οι περιβαλλοντικές συνθήκες και οι ικανότητες αντιμετώπισης τους είναι κρίσιμα στοιχεία στον περιορισμό της χρήσης (Peele,2007).

Στο ευρύτερο πολιτισμικό επίπεδο η μεγαλύτερη επίπτωση της εξάρτησης προκύπτει όπου υπάρχει ευρέως διαδεδομένη η πίστη στο νοσολογικό μοντέλο της εξάρτησης.

* Βιβλιογραφία

Alexander, B.K. & Hadaway, P.F. Opiate addiction: The case for an adaptive orientation.Psychological Bulletin, 1982, vol. 92, No. 2, 367-381.
Alexander, B.K. & Schweighofer, A.R.F. Defining “addiction”. Canadian Psychology, 1988, 29:2.
EMCDDA (ΕΚΠΝΤ) (2009), Τα ναρκωτικά στο προσκήνιο, Ευρωπαϊκό Κέντρο Παρακολούθησης Ναρκωτικών και Τοξικομανίας, Λισσαβόνα, Publications.europa.eu
Ford, G. G. An existential model for promoting life change (Confronting the disease concept).Journal of substance abuse treatment, vol. 13, No.2, pp. 151-158, 1996.
Ζαφειρίδης, Φ. Εξαρτήσεις και Κοινωνία ,τομ,1, Θεραπευτικές Κοινότητες και Ομάδες Αυτοβοήθειας, Αθήνα, 2009, Κέδρος.
Μάτσα, Κ. Το πρόβλημα της εξάρτησης από ουσίες: Κίνδυνοι από την ιατρικοποίησή του. Επιστημονικά και ηθικά ζητήματα. Πρακτικά ημερίδας του ΚΕ.ΘΕ.Α. «Κράτος Πρόνοιας και Τοξικοεξάρτηση» Αθήνα 10\5\2004
Νασιάκου,Μ. Η Ψυχολογία σήμερα. Αθήνα, 1982, εκδ. Παπαζήση
Peele, S. Addiction as a disease. Policy, Epidemiology and Treatment Consequences of a bad idea. Στο J.Henningfield, W.Bickel, and P. Santora (Eds.), Addiction Treatment in the 21stCentury: Science and Policy Issues. (Baltimore : Johns Hopkins, 2007) pp. 153-163. Διαθέσιμοστο http:// www.peele.net/lib/consequences.htm
Peele, S. Addiction as a cultural concept. Annals of the New York Academy of Scienses, 602 : 205-220, 1990